بیمه درمان تکمیلی

شاید تا کنون برای شما پیش آمده باشد یا در اطرافیان خود دیده باشید که یک اتفاق ناگهانی باعث می‌شود هزینه‌های سنگینی بابت جراحی و معالجه پرداخت کنید و دفترچه بیمه‌تان هزینه‌های درمان را آن طور که انتظار دارید پوشش نمی‌دهد. در این مواقع حتما با خود فکر می‌کنید چه خوب می‌شد اگر بیمه بیشتر شما را حمایت می‌کرد. خرید بیمه درمان تکمیلی راهکاری است که می‌تواند در چنین موقعیت‌هایی برای شما بسیار کاربردی باشد. بیمه تکمیلی بیماری‌ها و اعمال جراحی بیشتری را پوشش می‌دهد و شما نگرانی کمتری بابت هزینه‌های درمان در موقعیت‌های اضطراری خواهید داشت. در گذشته تنها مجموعه‌ها و سازمان‌ها می‌توانستند برای پرسنل خود بیمه تکمیلی به صورت گروهی خریداری کنند.

بیمه تکمیلی چیست و با بیمه پایه چه تفاوتی دارد؟

اگر در سال‌های اخیر گذرتان به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی افتاده باشد حتما از افزایش سرسام‌آور هزینه‌های معالجه و درمان آگاه هستید و می‌دانید که بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی تنها بخش بسیار کوچکی از این هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند. با تهیه بیمه تکمیلی از شرکت‌های خصوصی، پرداخت بخش بیشتر هزینه‌ها به عهده بیمه‌گر خواهد بود و شما تنها ۱۰ الی ۳۰ درصد از هزینه‌ها را به عنوان فرانشیز پرداخت خواهید کرد.

یکی دیگر از مهمترین مزایای بیمه درمان تکمیلی تعداد بیشتر خدمات درمانی تحت پوشش بیمه نسبت به بیمه پایه است. شما همچنین می‌توانید با خریداری کلوزهای اضافی از بیمه تکمیلی برای پرداخت هزینه‌هایی مانند دندانپزشکی و بینایی نیز استفاده کنید در حالیکه بیمه‌های پایه چنین خدماتی را پوشش نمی‌دهند. در مجموع می‌توان گفت با داشتن بیمه تکمیلی متناسب با طرح خریداری شده، بیمه‌گر هم خدمات بیشتری را پوشش می‌دهد و هم بخش بیشتری از هزینه‌های درمان را تقبل می‌کند.

بیمه تکمیلی درمان به چه شکلی قابل خریداری است؟

در گذشته تنها حالت ممکن برای خرید بیمه تکمیلی به صورت گروهی بود و تنها سازمان‌ها و شرکت‌هایی که پرسنل بیشتر از ۵۰ نفر داشتند می‌توانستند تسهیلات بیمه تکمیلی را برای کارمندان و کارگران خود فراهم کنند. در حال حاضر این رویه تغییر کرده است و شرکت‌های مختلف بیمه، امکان خرید انواع بیمه تکمیلی به صورت انفرادی و خانوادگی را نیز فراهم می‌کنند.

1. بیمه تکمیلی گروهی و سازمانی :

رایج‌ترین حالت برای خرید بیمه تکمیلی، خرید گروهی است. در این حالت کارفرما می‌تواند تمامی کارمندان رسمی، پیمانی، قراردادی و حتی کارکنان بازنشسته را تحت پوشش بیمه قرار دهد. نوع پوشش‌ها و سقف تعهدات در این بیمه توسط کارفرما تعیین می‌شود. اعضای خانواده و افراد تحت تکفل هر یک از بیمه شدگان نیز تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند.

قبل از خرید بیمه تکمیلی گروهی خریداری بیمه پایه تأمین اجتماعی برای تمامی کارکنان سازمان اجباری است و شماره کارگاه درج شده در هر دو دفترچه بیمه باید یکسان باشد. در اغلب شرکت‌های بیمه حداقل تعداد افراد بیمه شده در سازمان باید ۵۰ نفر باشد. اما در بعضی شرکت‌ها امکان صدور بیمه تکمیلی گروهی برای هر تعداد اعضا وجود دارد. همچنین در صورتی که کارفرما بخواهد کارکنان بالای ۶۰ سال را بیمه کند، در اغلب اوقات حق بیمه بیشتری برای این کارکنان پرداخت خواهد شد.

2. بیمه تکمیلی انفرادی:

اگر شرکت یا سازمان محل کارتان تسهیلات بیمه تکمیلی را ارائه نمی‌کند، شما می‌توانید از خدمات شرکت‌هایی که بیمه تکمیلی مخصوص انفرادی ارائه می‌کنند استفاده کنید. اغلب شرکت‌ها طرح‌های متنوعی برای بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌کنند که تفاوت این طرح‌ها در نوع خدمات درمانی تحت پوشش و سقف تعهدات بیمه است. هر چه تعهدات بیشتری در هنگام خرید بیمه انتخاب کنید حق بیمه بیشتری پرداخت خواهید کرد.

سیاست‌های شرکت‌های مختلف در زمینه شرایط خرید بیمه تکمیلی انفرادی اندکی متفاوت است اما به طور کلی برای صدور بیمه تکمیلی شما باید حداقل ۱۸ سال داشته باشید. در بعضی از شرکت‌ها داشتن بیمه پایه برای خرید بیمه تکمیلی الزامی است اما سایر شرکت‌ها قابلیت صدور بیمه تکمیلی بدون نیاز به بیمه پایه را دارند. بعضی شرکت‌ها نیز بیمه تکمیلی را تنها به صورت زیرمجموعه‌ای از بیمه عمر و سرمایه‌گذاری عرضه می‌کنند. اما در بعضی از شرکت‌ها مانند بیمه سامان و بیمه تعاون، امکان خریداری بیمه تکمیلی به صورت جداگانه وجود دارد.

یکی دیگر از نکاتی که برای انتخاب و خرید بیمه تکمیلی به صورت انفرادی مورد توجه قرار گیرد، تعداد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد با هر یک از شرکت‌های بیمه است. البته امکان استفاده از خدمات بیمه در بیمارستان‌هایی غیر از مراکز طرف قرارداد بیمه نیز وجود دارد. اما نحوه دریافت خسارت از بیمه متفاوت خواهد بود. در بخش‌های بعدی با جزئیات بیشتری در این مورد صحبت خواهیم کرد.

3. بیمه تکمیلی خانوادگی :

بیمه‌نامه تکمیلی به صورت خانوادگی در واقع شکل خاصی از بیمه تکمیلی انفرادی است که در آن اعضای یک خانواده به صورت همزمان با هم این بیمه را خریداری کرده و تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. همسر، فرزندان و حتی پدر و مادر شخص می‌توانند به بیمه تکمیلی خانوادگی اضافه شوند. هیچ الزامی وجود ندارد که همه اعضای خانواده دارای بیمه پایه باشند یا بیمه‌هایشان از یک سازمان واحد خریداری شده باشد.

بیمه تکمیلی خانوادگی معمولا پوشش‌های کمتری نسبت به بیمه گروهی دارد و برای استفاده از برخی پوشش‌ها مانند بستری، زایمان و جراحی لازم است مدت زمانی تحت عنوان دوره انتظار عبور کرده باشد. در مورد اهمیت دوره انتظار و نحوه اطلاع از آن در بخش‌های بعدی صحبت خواهیم کرد. همچنین شرایط بیمه‌نامه و تعرفه‌های این بیمه برای رده‌های سنی مختلف اندکی با هم متفاوت است و لازم است در هنگام خرید بیمه درمان تکمیلی خانوادگی، از شرایط سنی آن مطلع شوید.

در اکثر موارد تمامی فرزندان زیر ۱۸ سال تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده قرار می‌گیرند. در مورد فرزندان پسر، در صورتی که در حال تحصیل یا سرباز باشند، تا ۲۲ سالگی تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده خواهند بود. فرزندان دختر تا زمان ازدواج می‌توانند تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده باشند.

4. بیمه تکمیلی SOS

بیمه‌ی SOS یک بیمه درمان بین المللی است که در نقاط مختلفی از جهان نمایندگی دارد و به شکل خانوادگی، گروهی و فردی عضو می‌پذیرد. این بیمه بیش از 30 سال است که در ایران نیز فعالیت دارد و طرف قرارداد تمام بیمارستان‌های درجه یک و 70 درصد مراکز درمانی می‌باشد که می‌تواند بیمه‌ی عمر حوادث را نیز تحت پوشش قرار دهد.

بیمه درمانی تکمیلی چه خسارت‌هایی را پوشش می‌دهد؟

بیمه تکمیلی در حوزه‌هایی که تحت پوشش دارد و در برابر بروز تعداد زیادی از بیماری‌ها خدماتی را ارائه می‌دهد. یا این که خدمات پزشکی خاصی را طبق ضوابط تعیین و تایید شده به شخص بیمه گزار عرضه میکند. پوشش و خدمات مربوط به هر شرکت بیمه متفاوت است برخی از شرکت‌ها در کنار پوشش‌های اصلی یک سری پوشش فرعی و اختیاری نیز در اختیار مشتری‌های خود قرار می‌دهند. لذا قبل از خرید تمامی خدمات شرکت‌ها را بررسی کنید تا بتوانید بهترین گزینه را برای خود انتخاب نمایید و اهمیت مجموعه‌ی مرکز بیمه در این جا بهتر مشخص میشود چرا که امکان مقایسه آسان و به روز شرکت‌ها را برای شما فراهم می‌کند. اما به طور کلی اصلی‌ترین پوشش های بیمه تکمیلی درمانی را می‌توان در ۷ گروه اصلی زیر خلاصه کرد.

• هزینه بستری عمومی، جراحی عمومی و تخصصی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، بستری، جراحی، DAY CARE در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی طرف قرارداد
• هزینه عمل‌های جراحی فوق تخصصی و حساس مانند جراحی‌های مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایت، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان
• هزینه انواع خدمات پاراکلینیکی تشخیصی مانند سونوگرافی، ماموگرافی، اسکن، سیتی اسکن، آندوسکپی، ام‌آر‌ای، کاکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
• هزینه سایر خدمات تشخیصی مانند تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، اسپیرومتری، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی
• جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و در رفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی
• هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
• هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
•  جبران هزینه‌های گفتار درمانی، کار درمانی و فیزیوتراپی
• و….