یکی از مسائل بسیار حیاتی در زمینه بیمه درمان تکمیلی، روش تسویه و پرداخت هزینه های درمانی از طرف شرکت بیمه است. سوالی که بسیاری از بیمه‌ گذاران به ذهن شان می آید، این است که چگونه می توانند درخواست خسارت بیمه تکمیلی را ثبت کنند و از طریق کدام روش ها این خسارت را دریافت کنند؟ همچنین، تفاوت بین مراجعه به مرکز طرف قرار داد و مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد چیست؟ چه عواملی می توانند بر میزان هزینه های درمانی که از بیمه تکمیلی دریافت می شود، تأثیر بگذارند؟

مدارک لازم برای درخواست خسارت از بیمه تکمیلی به نسبت نوع خدمات درمانی متفاوت و پیچیده است. اطلاعات دقیق در مورد روش های دریافت خسارت به شما کمک می کند تا به بهترین نحو از بیمه تکمیلی خود بهره‌بری نمایید. در این مقاله با ما همراه باشید تا به شما مراحل گرفتن خسارت درمان از بیمه تکمیلی را بگوییم.

بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی به عنوان یک نوع بیمه درمانی عمل می کند و هزینه های مرتبط با درمان را در اختیار شما قرار می دهد. این بیمه به شما امکان می دهد تا در صورت بروز بیماری، هزینه های درمانی خود را با توجه به تعهدات تعیین شده در بیمه نامه تامین کنید. برای درخواست خسارت در حوزه درمان، ابتدا باید یک بیمه تکمیلی خریداری کنید و سالانه مبلغ مشخصی به عنوان حق بیمه به شرکت بیمه پرداخت کنید.

تصمیم به تهیه یک بیمه تکمیلی برتر و قابل اعتماد معادل پیش بینی آینده است که در مواجهه با بیماری، هزینه های درمانی شما را کاهش می دهد. بنابراین، اگر به سلامتی خود اهمیت می دهید، پیشنهاد می شود که بیمه درمان تکمیلی را برنامه ریزی کنید، زیرا این بیمه می تواند به عنوان یک تضمین درمانی و حفظ سلامتی شما عمل کند.

راهنمای گرفتن خسارت از بیمه تکمیلی

برای دریافت هزینه درمان از بیمه تکمیلی دو راه حل وجود دارد. در ادامه با آموزش دریافت هزینه درمان از بیمه تکمیلی همراه شما هستیم. توجه داشته باشید برای استفاده از پوشش های بیمه تکمیلی نیاز است تا دوره انتظار بیمه درمان را سپری کرده باشید.

1. مراجعه به مرکز طرف قرارداد با شرکت بیمه

یکی از روش های دریافت هزینه بیمه تکمیلی درمان افراد بیمه شده، استفاده از مراکز درمانی تایید شده توسط شرکت بیمه تکمیلی شان است. در این مراکز، بیمه‌ شده ها به جز مبلغ کمی که به عنوان فرانشیر پرداخت می کنند، هیچ هزینه‌ دیگری را متحمل نمی شوند. قبل از مراجعه به این مراکز، باید معرفی نامه مورد نیاز را از شرکت بیمه خود درخواست و در اختیار داشته باشند. مهم ترین نکته در اینجا مقدار حداکثر تعهدات بیمه تکمیلی است.

به طور کلی، هر بیمه نامه تکمیلی با توجه به تعداد پوشش هایی که شما انتخاب کرده و همچنین مقدار حق بیمه دریافتی، می تواند محدوده مختلفی از پرداخت ها را داشته باشد. به عبارت دیگر، اگر شما دارای پوشش های بیمه کافی باشید و مرکز درمانی از طرف قرارداد با بیمه نامه اصلی همکاری کند، هزینه های درمان شما و دریافت خسارت از بیمه تکمیلی تا حداکثر مبلغ تعهدات بیمه، با کسر مبلغی معین (فرانشیز) توسط بیمه تکمیلی پوشش داده می شود.

2. مراجعه به مرکز درمانی غیر طرف قراداد با شرکت بیمه

اگر به یک مرکز درمانی غیر از مراکز تایید شده توسط شرکت بیمه مراجعه کنید، باید هزینه های درمان خود را پرداخت کنید. سپس با داشتن مدارک پزشکی و فاکتور پرداختی که در مرکز درمانی به شما داده شده، می توانید به شرکت بیمه یا واحد خسارت آن مراجعه کرده و درخواست خسارت را ارائه دهید.

مدارک مورد نیاز برای درخواست خسارت بیمه تکمیلی برای خدمات درمانی مانند جراحی، بستری، پاراکلینیکی، ویزیت و دارو ها ممکن است متفاوت باشد و باید به صورت جداگانه ارائه شوند. پس از بررسی مدارک پزشکی شما، شرکت بیمه مطابق با تعرفه های وزارت بهداشت، هزینه ها را تسویه می کند

تفاوت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد

تمام مراکز درمانی باید هزینه های درمانی را بر اساس تعرفه های مشخص محاسبه کنند. تفاوت اصلی بین مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد در مراحل گرفتن خسارت درمان است. به گونه ای که در مرکز طرف قرارداد، هزینه ها ابتدا توسط بیمه پرداخت می شود، در حالی که در مرکز غیر طرف قرارداد، ابتدا شما باید هزینه ها را پرداخت و سپس مراحل دریافت خسارت بیمه تکمیلی از شرکت بیمه را دنبال کنید.

اگر هزینه های درمان در مرکز درمانی، برای افرادی که تحت تعرفه وزارت بهداشت قرارداد دارند یا قرارداد ندارند، بیشتر از تعرفه های وزارت بهداشت محاسبه شود، تفاوت بین مبلغ دریافتی از شما توسط مرکز درمانی و تعرفه وزارت بهداشت توسط بیمه پوشش داده نخواهد شد.

معمولاً، مراکز درمانی طرف قرارداد به دلیل تعهداتی که به شرکت های بیمه دارند، هزینه ها را بر اساس تعرفه های مشخص محاسبه می کنند و به ندرت اتفاق می افتد که شرکت بیمه تمام هزینه ها را به صورت کامل در مرکز درمانی پرداخت کند.

منظور از مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی چیست؟

تمام شرکت های بیمه معمولاً توافق نامه هایی با بیمارستان ها، آزمایشگاه ها، کلینیک ها و سایر مراکز مشابه منعقد می کنند تا هزینه های خدمات پزشکی و درمانی بیمه‌ شدگان خود را پوشش دهند؛ به طوری که بیمه شدگان نیاز به پرداخت مستقیم هزینه نداشته باشند و هزینه ها را خودشان پرداخت کنند. در این صورت دریافت خسارت از بیمه تکمیلی بسیار آسان است.

مدارک لازم برای معرفی نامه بیمارستان جهت دریافت خسارت

گفتیم که برای بهره‌ مندی از بیمه تکمیلی، نیاز به معرفی نامه دارید. برخی از شرکت های بیمه این امکان را فراهم کرده‌ اند تا معرفی نامه را به صورت آنلاین دریافت کنید. به جای مراجعه حضوری برای دریافت معرفی نامه، شرکت بیمه آن را به مرکز درمانی مورد توافق ارسال می کند یا افراد می توانند از وب سایت بیمه استفاده کنند تا معرفی نامه را آنلاین به دست آورند. این امکان به‌ ویژه برای بیمه های گروهی در دسترس است.

در بیمه های انفرادی، عموماً نیاز به حضور شخصی برای دریافت معرفی نامه وجود دارد. با این حال، در بیمه انفرادی SOS، امکان دریافت آنلاین معرفی نامه وجود دارد. برای دریافت معرفی نامه و دریافت خسارت از بیمه تکمیلی بهتر است مدارک مورد نیاز زیر را آماده نمایید:

• دستور پزشک به همراه تاریخ و مهر پزشک مربوطه.
• معرفی نامه شرکت بیمه‌.
• کپی صفحه اول و دوم شناسنامه برای هزینه زایمان.
• کپی کارت درمان تکمیلی و دفترچه بیمه.
• مدارک مربوط به بیماری، اعم از اسکن ها، سونوگرافی، معاینات ام آر ای و موارد مرتبط در صورتی که در بیمارستان معالجه شده‌ اید.
• اگر دلیل درخواست معرفی نامه به علت یک حادثه است، برای ارائه مدارک به شرکت بیمه، لازم است:
• تاریخ اولین مراجعه به بخش اورژانس با مدارک مستند را ارائه دهید.
• گزارش حادثه از مراجع ذی صلاح را تقدیم نمایید.
• درخواست معرفی نامه برای دریافت خدمات پزشکی به این مدارک بستگی دارد.

مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت از بیمه درمانی

همان طور که پیش تر بیان شده است، برای درخواست خسارت از بیمه تکمیلی، باید پس از مراجعه به دفتر غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه، مدارک پزشکی خود را جهت بررسی تحویل دهید. درخواست هزینه از بیمه تکمیلی در شرکت های بیمه عموماً با روال مشابهی انجام می شود. برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی از مراکز غیر طرف قرارداد، باید مستندات زیر را تقدیم کنید:

• اصل صورت حساب با مهر مرکز درمانی.
• جزئیات دقیق هزینه های عمل های جراحی، از جمله هزینه دارو ها و پزشک بیهوشی که در ریز صورت حساب آمده باشند.
• فاکتور های دارو ها با مهر داروخانه.
• اصل قبوض پرداختی مرتبط با هزینه های پاراکلینیک.
• نسخه های آزمایش ها یا اصل آن ها.
• گواهی معتبر از پزشک معالج برای هزینه های درمانی روانپزشکی و مشاوره.
• اظهارن نامه تعداد جلسات و گواهی معتبر از پزشک، در صورت وجود هزینه های مربوط به فیزیو تراپی و کار درمانی.
• کپی چک دریافتی از بیمه‌ گر پایه، که برابر با اصل چک باشد.
• این مدارک ضروری هستند تا بتوانید ادعای خسارت درمانی خود را ثابت کنید. برای اطلاعات دقیق تر قبل از ارسال مدارک، حتماً با شرکت بیمه مربوطه تماس حاصل فرمایید.

نحوه دریافت هزینه پاراکلینیکی و آزمایشگاهی از بیمه تکمیلی

پس از آگاهی از مراحل گرفتن خسارت درمان باید به نحوه دریافت هزینه پاراکلینیکی از بیمه تکمیلی توجه کنید. برای درخواست هزینه های خدمات پاراکلینیکی، حتماً باید نسخه‌ ای از نتایج آزمایش یا سی تی اسکن و دستور پزشک معالج مربوطه را به شرکت بیمه ارائه دهید. در نظر داشته باشید که اصل نتایج آزمایش و تصاویر را به بیمه گذار تحویل ندهید. این اسناد به عنوان سوابق پزشکی شما مهم هستند و بهتر است آنها را خود تان نگه دارید.

تعرفه وزارت بهداشت برای خدمات درمانی

می توان از تعرفه های تعیین شده توسط وزارت بهداشت برای جبران هزینه های درمانی استفاده کرد. هر سال، وزارت بهداشت تعرفه های مربوط به خدمات درمانی را تعیین می کند و این تعرفه ها توسط بیمه پرداخت می شوند.

شرکت های بیمه تعهداتی با مراکز درمانی خاصی دارند و این مراکز عمدتاً هزینه های درمانی را با استفاده از تعرفه های تعیین شده توسط وزارت بهداشت محاسبه می کنند. به همین دلیل در مراکز درمانی معین، هزینه های درمانی تا حد تعهدات توسط شرکت های بیمه پوشش داده می شود.

حوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی

در بیمه ها به طور عمومی، بخشی از هزینه ها بر عهده بیمه‌ گر نمی آید. حتی در بیمه های تکمیلی درمان انفرادی و گروهی هم، معمولاً وجود یک مبلغ معین به نام “فرانشیز” وجود دارد. فرانشیز به معنای یک مبلغ کمتری از هزینه های درمان است که بیمه‌شده باید ابتدا آن را پرداخت کند.

به  عنوان مثال، اگر هزینه بستری در بیمارستان به مبلغ ۶ میلیون تومان برسد و فرانشیز بیمه نیز ۱۰ درصد باشد، شرکت بیمه مبلغ ۵ میلیون و ۹۰۰ هزار تومان را به عنوان خسارت پرداخت می کند، و شما نیز باید مبلغ ۱۰۰ هزار تومان را به عنوان فرانشیز پرداخت کنید.

سخن پایانی

با توجه به وجود تعداد زیادی شرکت در حوزه بیمه تکمیلی، انتخاب بیمه مناسب و دریافت خسارت از بیمه تکمیلی در صورت نیاز ممکن است مشکل باشد. به همین دلیل، سامانه مرکز بیمه توصیه می کند که قبل از خرید بیمه تکمیلی، به دقت شرایط و پوشش های مختلف ارائه شده توسط شرکت های مختلف را بررسی و مقایسه کنید.

آگاهی از طرح های مختلف و آخرین اطلاعات بسیار مهم است، بنابراین برای این موضوع وقت بگذارید تا با مشکلات رو به رو نشوید. شما می توانید  با تکمیل فرم بیمه تکمیلی در سایت مرکز بیمه، شرکت های مختلف را با یکدیگر مقایسه کرده و بیمه مورد نظر را خریداری کنید.